様式第1号（第2条関係）
	整理番号	
胆沢プール使用許可申請書	

　　年　　月　　日

奥州市長　あて

申請者　住所
団体名
氏名
電話番号　　　(　　　)

次のとおり胆沢プールを使用したいので、許可を申請します。	
使用目的		
使用者区分	大人、高校生、小・中学生、幼児　　男　　人、女　　人　　計　　人	
使用年月日	　　　　年　　月　　日(　　)～　　　　年　　月　　日(　　)	
使用時間	　　　時から　　　時まで	※団体使用
大人　　　　　　　　　人
高校生　　　　　　　　　人
小・中学生　　　　　　　人
幼児　　　　　　　　　人
※貸切使用
料金徴収　する　しない
(　　曜日・休日　　)
※使用料
納入　　　　　　　　　　円
(原符番号　　　　　　　)	
使用備品			
減免申請	減免事由　□　規則第5条第1号該当による。
□　規則第5条第2号該当による。
減免を受けようとする額　　　　　円		
許可条件			
特記事項