様式第２号（第４条関係）
年　月　日　
奥州市長　宛
医療機関　名　称
所在地
医師　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

がん治療に関する証明書

次のことについて、事実に相違ないことを証明します。

対　象　者	氏名		生年月日	
			年　月　日	
	住所		
病　　名		
治療方法	化学療法・放射線療法・手術療法 
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
医療用補整具を必要とする理由
（□にレをつけてください）	□ 治療の副作用として脱毛が認められるため
□ 乳房切除術を受けたため