様式第13号（第18条関係）
　	保安施設設置計画書
平面図	　　(工事施行者)
　　　　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　(電話　　　　　　　　)	
	　		
		　	設置施設記号及び施設名	
			　	

凡例	①工事箇所予告標示	②道路工事中(警戒標識213)	③その他の危険標識(警戒標識215)	④指定方向外進行禁止標識(規制標識311―E)	工事名	工事	
工事箇所予告標示板	①							
道路工事中標識(警戒標識213)	②					工事場所	市道　　　線　奥州市　　　地内	
その他の危険標識(警戒標識215)	③							
指定方向外進行禁止標識(規制標識311―E)	④					工期	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
徐行標識(規制標識329)	⑤							
工事中標示板	⑥					現場代理人	氏名	　		電話	　	
保安灯	・											
工事起終点標示板	⑦					主任技術者	〃	　		〃	　	
バリケード(防護柵)												
セフティーコーン		⑤徐行(規制標識329)	⑥工事中標識	⑦工事起終点標識	保安灯	現場責任者	〃	　		〃	　	
誘導員												
						工事監督員	　　年　月　日　確認済		
　　設置形態の異なるものは別葉にすること。
　　図面は2部作成すること。
　　道路管理者以外の者の行う工事の場合は右側の表中現場代理人を申請人に、主任技術者を工事施行者に、専門技術者を現場責任者として作成すること。