様式第３号（第５条関係）

道路法第24条工事着手（完成）届

　　年　　月　　日

　奥州市長　宛

　　　　　　　    住所
　　　　　　　　　　　                 氏名　　　　　　　　　　

　道路に関する工事に着手する（工事が完成した）ので、次のとおり届け出ます。	
承認年月日及び承認番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
施行目的		
施行場所	路線名	市道　　　　　　線	歩道・車道・その他(　　　)	
	場所	奥州市	
工事内容	　	
施工業者		電話番号	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで