様式第４号（第５条関係）
道路法第24条工事施行承認標識	30cm　　　	
承認年月日及び承認番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号		
施行目的			
施行場所	路線名	市道　　　　　　線	歩道・車道・その他(　)		
	場　所	奥州市		
工事期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで		
申請者	住所
氏名
電話番号		
施工業者	住所
氏名
電話番号		
40cm