様式第１号（第５条関係）

道路工事施行（変更）承認申請書

　　年　　月　　日
奥州市長　宛

住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　道路法第24条の規定により、道路工事施行（変更）承認を申請します。
施行目的	　	
施行場所	路線名	市道　　　　　　線	歩道・車道・その他(　　　)	
	場所	奥州市	
工事概要	工事種別	施工数量	
	　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施行方法	直営・請負
　　　施工業者　住所
　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　連絡先	
添付書類		
備考	

記載要領
１　申請者が法人である場合は、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属、氏名を記載すること。
２　「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」として延長、面積等の施工規模を記入すること。
３　「場所」の欄には、地番まで記載すること。施行箇所が２以上の地番にわたる場合は、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
４　「工事期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
５　「施行方法」欄の施工業者については、未定の場合はその旨記載すること。また、そのときは工事着手までに報告すること。
６　変更の承認申請においては、該当する欄に変更したい内容を記載し、その上に変更前の内容を（　）書きするとともに、従前の承認書の番号及び年月日を「備考」欄に記載すること。
７　「添付書類」の欄には、道路工事施行の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。
　　・位置図（縮尺1／10,000以上）
　　・現況及び計画の平面図（縮尺1／500以上）
　　・現況及び計画の縦断図（縮尺縦1／100以上、横1／1,000以上）
　　・現況及び計画の横断図（縮尺1／100以上）
　　・構造図（縮尺1／50以上）
　　・工作物、物件又は施設の設計図及び仕様書
　　・交通規制図
　　・施行箇所及びその付近に利害関係を有する者がある場合には、その者の同意書
　　・その他市長が特に必要と認めて指示する書類
　８　その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。
　　　例)概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等