様式第７号（第８条関係）

道路占用廃止届

　　年　　月　　日

　奥州市長　宛
　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者(連絡先)氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　道路の占用を廃止したので、次のとおり届け出ます。	
許可（回答）年月日及び許可（回答）番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
占用の目的		
占用の場所	路線名	市道　　　　　　線	車道・歩道・その他(　　　)	
	場　所	奥州市	
占用物件	名称
規模
数量	
占用物件の
構造		
廃止理由		
原状回復の状態		
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
廃止期日	　　　　年　　月　　日