様式第６号（第４条関係）

原状回復届

　　年　　月　　日

　奥州市長　宛

占用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　

　占用の許可を受けた道路法等の適用を受けない公共用財産を原状に回復したので、次のとおり届け出ます。	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　奥州市指令　　　第　　　号	
占用の場所	奥州市	
占用した財産の種類	　	
原状に回復した年月日	　　　　年　　月　　日	
参考事項	　	
備考
　1　原状に回復したことを証する書類(写真等)その他市長が必要と認める書類を添付すること。
　2　既に受けている許可指令書の写しを添付すること。