様式第４号（第２条関係）

公共用財産占用許可に関する工事完成届

　　年　　月　　日

　奥州市長　宛

占用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　

　道路法等の適用を受けない公共用財産に工作物等を設置する工事が完成したので、次のとおり届け出ます。	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　奥州市指令　　　第　　　号	
工事の場所	奥州市	
工事の内容	　	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事業者名	
(担当者及び連絡先)	
参考事項	　	
備考
　施工の前後及び施工管理等の写真その他市長が必要と認める書類を添付すること。