様式第21号（第21条関係）

市営住宅現状変更承認申請書

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

入居者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　市営住宅の現状の変更について承認を得たいので、次のとおり申請します。
住宅の名称等	　　　　　　　　	
現状変更の内容	模様替え　　　増築　　　地形変更　　　工作物の設置	
規模及び構造	　	
仕様の概要	（別紙設計図面のとおり）	
工期の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
申請の理由