様式第11号（第14条関係）
　　年　　月　　日　
　　奥州市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（名　　称）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号

浄化槽使用者等異動届

　　使用者等に異動があったので、次のとおり届け出ます。
使用場所	　	
異動年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
検査済証番号	　　　　　　　第　　　　　号	
異動内容	人員の異動	異動前（　　人）　　増減（　　人）　　異動後（　　人）	
		（異動状況）	

			

			

	使用者の
変更	旧	新	
				
注　人員の異動欄は、世帯の人員に異動があった場合に記入してください。また、異動状況欄には、対象者ごとに氏名、異動事由（就学、入院、施設入所、長期赴任等）及び異動先（施設名等）を具体的に記載してください。