年　　月　　日

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
ふりがな（ふりがな）　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

 □ 公共下水道
  □ 農業集落排水施設　 　　使用開始（休止・廃止・再開）届
  □ 浄化槽
　　　　　　 □ 汚水処理施設

□ 公共下水道
□ 農業集落排水施設 　の使用を開始（休止・廃止・再開）したいので、次のとおり届
□ 浄化槽　　　　　　 け出ます。
□ 汚水処理施設
使用場所	　	
開始等の内容	□　開始　　□　休止　　□　廃止　　□　再開	
検査済証番号	　　第　　　　　　　号	
開始等の日	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
用途	□　一般用　　　□　浴場用	
使用水	□　上水道（水栓番号　　　　　号）　　□　自家水道
□　上水道（水栓番号　　　　　　）と自家水道の併用
□　その他（　　　　　　　　　　）	
自家水道の場合の
計量装置の有無	　　　□　有　　　　　　　　　□　無	
使用開始時指針	上水道（　　　　　　　m3）　　自家水道（　　　　　　　　m3）	
世帯人員	　　　　　　　　　　　　　　　人	
備考	　	

処理欄	処理区分	供用開始日	
	確認番号	指定店名