年　　月　　日
　　奥州市長　宛
申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　
□ 公共下水道 　　　排水設備　　
□ 農業集落排水施設 排水設備
□ 浄化槽　　　　　 排水設備      計画(変更)確認申請書
□ 汚水処理施設　　 排水設備　
　　排水設備の新設等の計画（変更）の確認を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	奥州市	
設置区分	□新設　　□増設　　□改築	
施設区分	□排水設備　　□水洗便所　　□除害施設　　□ポンプ施設	
費用区分	□自己負担　　　□融資あっせん	
建物の用途	□住宅　□アパート　□店舗　□店舗兼住宅　□その他(　　　　　　)	
使 用 世 帯	世帯主氏名	世帯人員	
	㊞　	人　	
	㊞　	人　	
	㊞　	人　	
工事期間	着手予定　　　　年　　月　　日・完了予定　　　　年　　月　　日	
施工指定店
住所(所在地)
氏名(名称)	指定番号　第　　　　　　号	責任技術者	　	
	　(電話)　　　　　　　　　　	
		
土地所有者
の承諾	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	㊞　	
排水設備等の使用の承諾	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	㊞　	
使用水	□水道水(水栓番号　　　　号)　□井戸水　□併用　□その他	
備考	　　	供用開始年月日	
		年　　月　　日	
処理	受付
　年　月　日	確認
　　年　月　日	　　年度・確認番号
第　　―　　　　　号	
注　変更の場合は、備考欄に当初の確認番号及び変更理由を記入すること。
上記申請について、確認しました。
年　　　月　　　日　　　　　　　　奥州市長　　　　　　　　　　　　印