年　　月　　日

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

□ 公共下水道
□ 農業集落排水　　　　　　排水設備等工事完了届
□ 浄化槽
□ 汚水処理施設

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で確認を受けた排水設備の新設等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。
設置区分	□新設　　　□増設　　　□改築	
施設区分	□排水設備　　　□水洗便所　　□ポンプ施設	
設置場所	　	
建物の用途	□住宅　□アパート　□店舗　□店舗兼住宅　□その他(　　　　　)	
工事完了年月日	　　　年　　　月　　　日	
施工指定店
住所(所在地)
氏名(名称)	　	
検査	実施日	　　　　　年　　月　　日	判定	合格・不合格	
	担当者	　	備考	　	
注　検査欄は、記入しないでください。