年　　月　　日

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
ふりがな（ふりがな）　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

□　公共下水道　　　　公共ます等増設(改築)
□　農業集落排水施設　公共ます等増設(改築)　　　　　　　　申請書
□　汚水処理施設　　　公共ます及びその取付管増設(改築)

公共ます等（及びその取付管）の増設（改築）をしたいので、次のとおり申請します。
設置場所	　	
設置理由	　	
設置箇所数	箇所	
排水設備等の接続予定年月	　　　　年　　　月　　　日頃　（設置の日から　　日以内）	
土地所有者の承諾	住所（所在地）	　	
	氏名（名称）	㊞	
施工者	住所（所在地）		
	氏名（名称）		
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	□　位置図　　□　平面図　　□　隣地境界図	
処理	受付年月日	　　年　　月　　日	
	確認年月日	　　年　　月　　日	
注　処理欄は記入しないでください。