様式第９号（第18条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　奥州市長　宛
申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
ふりがな（ふりがな）　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

排除汚水量申告書

　　公共下水道に排除した汚水量の認定を受けたいので、次のとおり申告します。
排除場所	　	
業種	　	排除期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
排除量	上水道	使用量	製品等に使用した量	排除量	
		m3	m3	m3	
	井戸水その他	使用量	製品等に使用した量	排除量	
		m3	m3	m3	
	計	m3	m3	m3	
の場合動力使用	(ア)
揚水量／時間	(イ)ポンプ稼働
時間／日	(ウ)ポンプ稼働
日数／月	月当り使用水量
(ア)×(イ)×(ウ)	
	m3	時間	日	m3／月	
	m3	時間	日	m3／月	
減水量　内訳	有水量
製品含	製品名	規格	製造高	含有水率	含有水量	
		　	　	　	％	m3	
	減水量
その他	用途	算出標準	数量	使用水量	減水率	減水量	
		　	　	　	m3	％	m3	
備考	　	
注　１　この申告書に表記できない場合は、排除汚水量を確認できる計算書等を添付してください。
　　　２　製品含有水量の欄には使用水が氷、酒等となって出荷される場合に記入してください。