様式第２号の２（第４条関係）

就業証明書（テレワーク）

年　月　日

奥州市長　宛

（事業主）所 在 地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
担 当 者

下記のとおり相違ないことを証明します。
記
勤務者氏名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
雇用期間
※無期の場合は
雇用開始のみ記入	□無期
□有期	期間：　　　年　　　月　　　日　～　
　　年　　　月　　　日	
雇用形態	□正社員　□パート・アルバイト　□派遣社員
□契約社員　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	勤務時間	（　　　時間／週）	雇用保険
加入　　未加入	
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等を含む。）ではない	
テレワーク交付金	勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない	
　　奥州市移住支援補助金に関する事務のため、勤務者の勤務状況等の情報を奥州市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。