様式第３号（第４条関係）

関係人口証明書（遠恋複業用）
年　月　日
奥州市長　宛
（事業主）所 在 地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　㊞
電話番号
担 当 者
下記のとおり相違ないことを証明します。
記
「遠恋複業」
実施者氏名		
「遠恋複業」
実施先所在地		
「遠恋複業」
実施先電話番号		
マッチング年月日（就業開始日）		
就業期間		
「遠恋複業」に
よる就業内容		
　　奥州市移住支援補助金に関する事務のため、勤務者の勤務状況等の情報を奥州市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。