様式第２号の３（第４条関係）
内定証明書
下記の者の採用を内定したことについて証明します。
１　内定者情報
フリガナ	
	
氏名		
生年月日	年　　月　　日		
２　採用活動情報
面接・試験日	年　　月　　日	
実施場所	会社住所と同じ　・　それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください。）	

内定日	年　　月　　日	
交通費支給額	（※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の１日分について記載してください。支給していない場合は０を記載してください。）	
	　　　　　　円	
３　就業条件等
入社予定日	年　　月　　日
※入社予定日後に電話等にて入社確認をします。	
勤務地住所	
	
就業条件	該当する場合はチェックを付けてください。※	
	　□ 無期の雇用である。
　□ １週間の所定労働時間が20時間以上である。	
勤務地に関する特記事項	該当する場合はチェックを付けてください。※	
	　□　転勤・出向・研修等による、市区町村間の住民票の移動
が必要な転勤地の変更がない。
（勤務地限定型社員である、勤務地が１か所である、など）	
　※奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）の受給要件となる項目のため、チェックがない場合は対象外になります。
年　　月　　日
	（事業主）所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　事業者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　
（以下は、申請者が記載してください。）
上記内定を承諾し、奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）を請求します。

申請者氏名：