様式第５号（第６条関係）

年　月　日

奥州市長　　宛
　　　　　　　　　　　　　
（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　

奥州市移住支援補助金（移住支援金・地方就職支援金）交付請求書
年　月　日付け　第　号で補助金の交付の決定の通知があった奥州市移住支援補助金について、次のとおり補助金を請求します。

１　補助金交付請求額　　　　　円
２　補助金振込先
金融機関名	銀行
金庫
農協	本店	
		支店	
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

注　振込先口座は、申請者本人名義のものであること。