様式第１号の２（第４条関係）
奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）交付申請書
年　月　日　
奥州市長　宛
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日

奥州市移住支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１　在学大学
大学名	
	学部	
	
通学している
キャンパスの住所	
	
入学年月	
	卒業年月
（見込）	

２　就職活動訪問先
訪問先	企業名	
	
	所在地	
	
面接・試験日	年　　月　　日	
	
内定日	年　　月　　日	
	
交通費受領額	他の補助金等による受領額を記載してください。		
	　　　　　　円	

３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停名・駅名など）		

					
合計		

４　確認事項（該当するものに〇を付けてください）
様式第１号の２別紙１「奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	誓約する ・ 誓約しない	
様式第１号の２別紙２「奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	同意する ・ 同意しない	
申請日から５年以上継続して、奥州市に居住する意思について	意思がある ・ 意思がない	
卒業後、奥州市へ転入し、２に記載した内定企業に就職する意思について	意思がある ・ 意思がない　	
転入日（就職日）から５年以上継続して２に記載した内定企業に勤務する意思について	意思がある ・ 意思がない	
就職先の法人の代表者又は取締役等の経営を担う者との関係が３親等以内の親族であることについて	該当しない ・ 該当する　	
　　※　該当する内容によっては、奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）の支給対象とならない場合があります。

５　移住後の居住予定場所（決まっていない場合は空欄）
住所	〒

６　申請者連絡先
電話	
	
メール	

様式第１号の２別紙１
奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）交付申請に関する誓約事項
１　奥州市及び岩手県から補助金に関する報告又は立入調査について求められた場合は、それに応じます。
２　次の各号のいずれかに該当した場合は、市へ速やかに報告するとともに、奥州市移住支援補助金交付要綱に基づき、補助金の全額又は半額を返還します。
(1) 偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けたことが判明した場合：全額
(2) 補助金の申請日から１年以内に補助金の要件を満たす職への就業を行わなかった場合：全額
(3) 補助金の申請日から１年以内に奥州市に転入しなかった場合：全額
(4) 補助金の要件を満たす職を就業から１年以内に辞した場合（ただし、退職から３か月以内に県内の別の企業に就職する場合を除く）：全額
(5) 転入日から３年未満の間に市外へ転出した場合：全額
(6) 転入日から３年以上５年以内の間に市外へ転出した場合：半額

様式第１号の２別紙２
奥州市移住支援補助金（地方就職支援金）に係る個人情報の取扱い
１　奥州市及び岩手県は、補助金の交付に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）その他関係法令の規定に基づき適切に管理し、補助金の実施のために利用します。
２　奥州市は、補助金の適正な実施を確保するため、住民基本台帳その他必要な事項に関する情報の閲覧及び調査を行うことがあります。
３　奥州市及び岩手県は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する地方就職学生支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村等の関係機関に提供し、又は確認する場合があります。