様式第６号（第10条関係）

住民投票実施請求署名収集証明書

年　　月　　日　

　請求代表者　様

奥州市選挙管理委員会　　　　　　　
委員長　　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで請求のあった　　　　　　　　　　　　　　　　　について賛成又は反対を問う住民投票に係る住民投票実施請求者署名簿には、　　　　年　　月　　日付けで告示された住民投票の投票資格者の総数の６分の１（　　　　　　人）以上の有効署名があることを証明します。