様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者　住所
団体名
氏名（責任者）
連絡先（電話）

地区センター使用（変更）許可申請書
使用目的		
使用日時		
使用施設		
使用設備		
使用（予定）人員	　　　　　　　　　　　人	
変更事項		
使用料	※　　　　　　　　　　円	
領収年月日	※　　　　年　　月　　日	
　注
１　※の欄には、記入しないでください。
２　物品の販売、募金その他これらに類する行為をしようとするときは、使用目的欄に記入してください。