様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者　住所
団体名
氏名（責任者）
連絡先（電話）

地区センター使用料減免申請書
使用目的		
使用日時		
使用施設		
使用設備		
使用（予定）人員	　　　　　　　　　　　人	
減免申請の理由		
使用許可番号	第　　　　　　　　　　号	
減免申請額	※　　　　　　　　　　円	
注　※の欄には、記入しないでください。