様式第３号（別表第２関係）

　奥州市市民提案型協働支援事業補助金交付請求（精算）書

　年　　月　　日

　奥州市長　宛

申請者　所在地
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞

年　月　日付け奥州市指令　第　号で交付決定を受けた奥州市市民提案型協働支援事業が完了したので、関係書類を添えて次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　金　　　　　　円
補助金交付決定額　金　　　　　　円
前金払受領済額　　金　　　　　　円

２　添付書類
(1) 事業実績書
(2) 収支決算書
(3) 事業に要した経費の支払いを証明する書類
(4) その他市長が必要と認める書類