様式第1号（第3条関係）

旧姓使用承認申請書

年　　月　　日提出
確認印	

奥州市長　あて

所属
職名
戸籍上の氏名	
部長		
		
課長		
		
課長補佐		
		
係長		

旧姓を使用したいので、次のとおり申請します。

1　使用する旧姓

2　使用開始年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

3　戸籍上の改姓年月日　　　　　年　　　月　　　日にから改姓

4　旧姓使用の範囲奥州市一般職の職員の旧姓使用に関する規則に定める範囲