様式第2号（第4条関係）

旧姓使用承認通知書

年　　月　　日

あて
（戸籍上の氏名）

奥州市長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった旧姓の使用については、次のとおり承認します。

1　使用する旧姓

2　使用開始年月日　　　　年　　月　　日

3　旧姓使用の範囲奥州市一般職の職員の旧姓使用に関する規則に定める範囲