様式第3号（第6条関係）

旧姓使用中止届

年　　月　　日提出
確認印	

奥州市長　あて

所属
職名
戸籍上の氏名	
部長		
		
課長		
		
課長補佐		
		
係長		

旧姓の使用を中止したいので、次のとおり届け出ます。

1　使用を中止する旧姓

2　使用を中止する日　　　　　　　年　　　月　　　日
（翌日から戸籍上の氏を使用します。）

3　使用を中止する理由