様式第4号（第8条関係）

職員の旧姓使用状況通知書

年　　月　　日

任命権者　あて

奥州市長　　　　　　　　　　

職員の旧姓使用に関する規則第8条の規定に基づき、次のとおり通知します。

1　職員の所属
2　職員の職氏名
（戸籍上の氏名）
3　変更後に使用する氏名
4　変更内容旧姓使用の承認・旧姓使用の承認の取消し・旧姓使用の中止
5　変更年月日　　　　　　年　　月　　日