様式第5号（第9条関係）

旧姓使用職員に関する通知書

年　　月　　日

課（所）長　あて

課（所）長

職員の旧姓使用に関する規則第9条の規定に基づき、次のとおり通知します。

1　職名
2　使用している旧姓及び戸籍上の氏名
（戸籍上の氏名）
3　戸籍上の氏の変更年月日　　　　　　年　　月　　日