様式第3号（第33条関係）
診断書
住所		氏名		男女	　年　月　日生

（　　歳）	
病名		発病年月日	　年　月　日	
合併症		発病年月日	　年　月　日	
既往症		
身長	cm	体重	kg	赤沈	　　年　　月　　日	
					1時間値　　　mm	2時間値　　　mm	
現症		X線所見等（図示）	
		前	　　年　　月　　日	
検査成績		　　年　　月　　日	
既往の医療の種類、方法及び経過	
今後必要とする医療の種類及び方法	
就業の可否及び注意事項	（1）　就業の可否（該当を○で囲む。）
ア　通常勤務に耐え得る。
イ　軽度の勤務には差し支えない。
（安静　　度）
ウ　就業不可　今後　年　月間療養を要する。（安静　　度）	（2）　就業上の注意事項（なるべく詳細に記載すること。）	
参考事項		
上記のとおり診断する。
　　　　年　　月　　日
医師住所（医療機関名）
氏名　　　　　　　　　　
電話