様式第５号（第35条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

総括安全衛生管理者　宛

長

職員療養（継続）報告書
所属		職氏名		年齢	歳	
病名		
療養場所		
療養開始年月日	　　年　　月　　日	管理区分		
療養の経過	療養（見込）期間	1	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
		2	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
		3	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
		4	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
	病気休暇承認期間	1	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
		2	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
		3	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
		4	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
	休職期間	1	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
		2	　　・　　・　　・～　　・　　・　　・	
摘要		
備考　診断書を添付すること。