様式第６号（第38条関係）
健康診断個人票
氏名		性別	男・女	生年月日	　年　月　日	雇入年月日	　年　月　日	
健康診断年月日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	
業務名						
既往歴						
予防接種						
自覚症状及び他覚症状						
身長	cm	cm	cm	cm	cm	
体重	kg	kg	kg	kg	kg	
視力	右						
	左						
聴力	右						
	左						
胸部エックス線検査	直接　　間接
　年　月　日
	直接　　間接
　年　月　日
	直接　　間接
　年　月　日
	直接　　間接
　年　月　日
	直接　　間接
　年　月　日
	
フィルム番号	No.	No.	No.	No.	No.	
かくたん検査						
血圧						
尿	糖	－＋　	－＋　	－＋　	－＋　	－＋　	
	蛋白	－＋　	－＋　	－＋　	－＋　	－＋　	
その他の法定検査						
その他の検査						
医師の指示						
就業上の注意事項						
備考						
医師氏名