別記様式（第12条関係）
処分説明書
１　処分者	
　　職名	氏名　　　　　　　　　㊞	
２　被処分者	
離職時の所属名	ふりがな	
	氏名	
離職時の職名	離職時の給料表、職務の級及び号給
給料表　　級　　号給	
採用年月日　　　　　年　月　日	離職年月日　　　　　　　　　　　　　年　月　日	
３　処分の内容	
処分発令日　　　　　年　月　日	処分説明書交付日　　　　　　　　　　年　月　日	
根拠条項	処分の対象となる手当
　　　期末手当・期末手当及び勤勉手当	
刑事事件との関係
　　起訴日　　　　年　月　日
　　逮捕日　　　　年　月　日	
処分の理由	

	

	
(思料される犯罪に係る罰条　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)