様式第１号（第７条関係）

事故報告書

年　月　日　

奥州市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先　　　　　（　　　）　　　　　　　　　

奥州市市政専門職活動補償制度実施要綱第７条第１項の規定により、次のとおり事故報告します。
事故の種類	□　傷害　　　　　□　特定疾病	
事故発生日時	年　　月　　日（　　　）　　午前・午後　　時　　分	
事故発生場所		
事故発生時の活動内容		
受傷者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏名		性別	男・女	
	住所	
連絡先　　　　　（　　）　　　　　	
傷害等の状況	傷害等の程度	死亡　　　　後遺障害
入院（　　　　日見込）　　通院（　　　　日見込）	
	傷害等の箇所		
	傷害等の症状		
医療機関	名称		
	所在地	
連絡先　　　　　（　　）　　　　　	
事故原因・詳細状況		

	（事故現場見取図）	
添付書類　市長が必要と認める書類