様式第２号（第７条関係）

第　　　号　
年　月　日　
　
保険会社　様

奥州市長　　　　　　印　

市政専門職活動事故通知書
年　月　日付けで別紙事故報告書により報告があった下記の事故について、奥州市市政専門職活動補償制度の補償対象となる事故と認め、奥州市市政専門職活動補償制度実施要綱第７条第２項の規定により通知します。
受付日	年　　月　　日	受付番号	年第　　号	
事故の概要	事故発生日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
	事故発生場所		
	事故の状況		
活動の概要	職名		
	職務の内容		
担当課記入欄	補償要件の確認状況		
	担当者所属		
	担当者氏名	
連絡先　　　　　（　　）