様式第40号（第23条関係）

延滞金免除承認（不承認）通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

申請者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった延滞金の免除については、次のとおり免除しました（次の理由により認められません）ので通知します。
年度又は事業年度	税目	期別	納期限	税額	左記のうち徴収（換価）猶予を受けた税額	徴収（換価）猶予を受けた期間	左記の期間に対応する延滞金額	
			年　月　日	円	円	日間	円	

								

不承認の理由		
摘要		
（根拠法令地方税法第15条の9、市税規則第13条②）