様式第51号（第23条関係）

保全差押に係る交付要求通知書（一般用）

第　　　　　号
年　　月　　日

納付（納入）義務者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　　

次のとおり、　　　　　　　　　　に係る徴収金を徴収するため、交付要求しました。
納付（納入）
義務者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	備考	
				　年　月　日	円	円	円	円	円		

交付要求に係る財産又は事件名		
		
		事件番号		
	執行機関名		差押年月日	　　年　　月　　日	
記
1　「延滞金額」は、起算日から納付（納入）の日までの日数に応じ税額（1,000円未満の端数があるとき、又はその税額の全額が2,000円未満であるときは、その端数金額又はその全額を切り捨てる。）に年14.6％（納期限の翌日から1箇月を経過する日までの期間については、年7.3％（当該期間のうち平成12年1月1日以後の期間については、前年11月30日を経過する時における基準割引率及び基準貸付利率に年4％の割合を加算した割合が、年7.3％の割合に満たない場合は、当該基準割引率及び基準貸付利率に年4％の割合を加算した割合））の割合を乗じて計算した額です。
2　「滞納処分費」は、滞納処分による財産の差押え、交付要求、差押財産の保管、運搬、換価及び修理等、差し押えた有価証券、債権及び無体財産権等の取立て並びに配当に関する費用で上記（　）内の金額は、この文書作成の日までのものです。	
（根拠法令　地方税法第16条の4⑨）