様式第58号（第23条関係）

徴収嘱託書

第　　　　　号
年　　月　　日

市町村長　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

次の滞納者に係る滞納金の徴収について次により嘱託しますので、御繁忙中誠に恐縮ですが、徴収の上御送金くださるようお願いいたします。

記

1　延滞金は地方税法の規定により徴収願います。
2　嘱託期間は、　　年　　月　　日までとします。ただし、嘱託期間経過後は別途通知によらず全部取消しとします。
3　お手数ですが滞納者の実態について、別紙により調査の上、御回答願います。ただし、所在不明その他の理由により徴収不能の場合は、その回答により取消しとし、取消通知は省略させていただきます。
4　送金先　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
滞納者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
整理番号	年度	税目	期別	税額	納期限	督促手数料	延滞金	備考	
				円	　年　月　日	円	円		

									

合計						
（根拠法令　地方税法第20条の4①、市税規則第19条①）