様式第61号（第23条関係）

（納税者用）
徴収受託通知書

年　　月　　日

納税者（特別徴収義務者）
住所及び所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

あなたの徴収金について、次のとおり徴収の嘱託を受けましたから、今後は当市において徴収します。
徴収の嘱託をした市町村名		
整理番号	年度	税目	期別	税額	納期限	督促手数料	延滞金	備考	
				円	　年　月　日	円	円		

									

合計						
摘要		
（根拠法令　地方税法第20条の4①、市税規則第19条③）