様式第62号（第23条関係）

受託徴収金送金通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

市町村長　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で徴収の嘱託がありました徴収金について、次のとおり徴収し、送金しましたので通知します。
滞納者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
整理番号	年度	税目	期別	税額	督促手数料	延滞金	納期限	備考	
				円	円	円	　年　月　日		

									

合計						
摘要		
（根拠法令　市税規則第19条④）