様式第63号（第23条関係）

受託徴収金徴収不能通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

市町村長　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で、徴収の嘱託がありました徴収金については、下記のとおり徴収不能ですので通知します。
滞納者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
整理番号	年度	税目	期別	税額	納期限	督促手数料	延滞金	備考	
				円	　年　月　日	円	円		

									

合計						
徴収不能の理由		
摘要		
（根拠法令　市税規則第19条④）