様式第76号（第24条関係）

過料処分決定通知書

住所又は所在地
氏名又は名称

上記の者は、　　　　　　　　　　　　の事由により奥州市税条例第　　条の規定に違反しているので、同条例第　　条の規定により次の金額の過料を科します。

過料　　　金　　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日

奥州市長　　　　　　　　　　	
（根拠法令　条例第36条の4、第53条の10、第75条、第88条、市税規則第24条）