様式第100号（第29条関係）
	
原動機付自転車（小型特殊自動車）標識	紛失等届
再交付申請書		
　　年　　月　　日
奥州市長　宛	
	所有者			
				
	代理人			

交付を受けた	原動機付自転車
小型特殊自動車	の標識を次の理由により	紛失
毀損	しましたので	
廃車
再交付	願います。	
また、紛失した標識を発見したときは、直ちに届け出ます。	
	標識番号	奥州市	紛失・毀損	　　年　　月　　日		
	理由		
注　該当する項目を○で囲んでください。	
（根拠法令　市税条例第91条⑧）