様式第103号（第31条関係）
特別土地保有税還付申請書
年　　月　　日　　
奥州市長　宛

申請者
（住所又は所在地）		※処理事項	
申請者氏名
（名称）	㊞	課税台帳		
個人番号及び法人番号																
代表者氏名	㊞	徴収等		
納　税
管理人	住　　　所		申請者の取引金融機関名	
	氏　　　名			
	個人番号
又は法人番号															
納付済の特別土地保有税について、次のとおり還付を申請します。
還付されるべき特別土地保有税	区分	取得分税額
（法第596条第2号）	保有分税額
（法第596条第1号）	合計	
	年度						
	税額（円）						
	納付年月日	　年　月　日					
還付対象となるべき土地	
該当区分
（○印を付すこと）	所在地番	地目	面積	取得年月日	取得価格	納税義務の免除に該当する事実の発生した年月日	
非課税土地
（法第601条）			m2	　年　月　日	円	　年　月　日	
特別譲渡土地
（法第602条）					円		
法第603条
関係					円		
（根拠法令　地方税法第601条第７項、第602条第２項、第603条第４項）