様式第１号（第４条関係）
　特別割振り簿
学校名		通常の勤務時間の割振り	時　分～　時　分（　　）	
業務内容		通常の休憩時間	時　分～　時　分（　　）	
業務期間	年　月　日～　　　年　月　日			
特割期間	年　月　日～　　　年　月　日	土日以外の
週休日		

	曜日	日	月	火	水	木	金	土	
第一週	月日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	
	勤務時間
の割振り	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	休憩時間	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	勤務時間
増減								
第二週	月日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	
	勤務時間
の割振り	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	休憩時間	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	勤務時間
増減								
第三週	月日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	
	勤務時間
の割振り	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	休憩時間	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	勤務時間
増減								
第四週	月日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	
	勤務時間
の割振り	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	休憩時間	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	（　　）	
	勤務時間
増減								

特割職員の確認欄									
№	氏名(職)	増	減	確認	№	氏名(職)	増	減	確認	
1	（　　　　）				3	（　　　　）				
2	（　　　　）				4	（　　　　）				

特割職員以外の確認欄		
校長	副校長