様式第１号（第３条関係）

入学準備金貸与申請書

　　　年　　月　　日

奥州市教育委員会　宛

　入学準備金の貸与を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　また、私及び私と生計を同一にする世帯の構成員である下記の者は、奥州市への債務の不履行がないことを宣誓するとともに、このこと及び世帯状況、所得や課税情報等について調査を受けることに同意します。
貸与希望額	　　　　　　　　　　　　円	
申請者	ふりがな
氏名	㊞　	入学する（した）者	ふりがな
氏名		
	生年月日	　　年　月　日	性別	男・女		生年月日	　　年　月　日	性別	男・女	
	本籍			申請者
との関係		
	住所	（〒   － 　   ）
奥州市		住所	（〒　　－　　　）	
	電話番号			電話番号		
	勤務先
住所・名称	（〒   － 　   ）（電話番号：     －   －     ）		卒業予定学校（又は最終出身校）

卒業（予定）年月：　　　　　　　年　　月	
	年収額	　　　　　　　　　　　　円			
	貸与を希望する理由		入学予定校・学部
第一志望：
第二志望：	
家族の状況	氏名	申請者との関係	生年月日	勤務先（在学校名・学年）	年収額	特記事項	

							

連帯保証人	　上記申請者の連帯保証人として、私の奥州市への債務の不履行がないことを宣誓するとともに、このこと及び世帯状況、所得や課税情報等について調査を受けることに同意します。	
	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
	本籍		申請者
との関係		
	住所	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）
　　　　　	
	勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）