様式第２号（第４条関係）

連帯保証人変更承認申請書

　　年　　月　　日

　奥州市教育委員会　宛

　次のとおり連帯保証人を変更したいので申請します。
　つきましては、奥州市奨学金貸与条例及び奥州市奨学金貸与条例施行規則の定めを堅く守り、借受者と連帯保証人が連帯して、滞りなく返還することを改めて誓約します。
借受者	決定番号	第　　　　　号	ふりがな
氏名	㊞ 	生年月日	年　月　日	
	住所	（〒　　　－　　　　）　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）	
	勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）	
旧連帯
保証人	氏名		住所		
変
更
理
由	１　連帯保証人が死亡したため。
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
新連帯保証人	　上記借受者の連帯保証人として、私の奥州市への債務の不履行がないことを宣誓するとともに、このこと及び世帯状況、所得や課税情報等について調査を受けることに同意します。	
	ふりがな
氏名	㊞　	生年月日	年　月　日	性別	男・女	
	本籍		借受者
との関係		
	住所	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）	
	勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）