様式第５号（第６条関係）

入学準備金借用証書

　　年　　月　　日

　奥州市教育委員会　宛

　奥州市入学準備金を次のとおり借用します。
　つきましては、奥州市奨学金貸与条例及び奥州市奨学金貸与条例施行規則の定めを堅く守り、入学準備金借受者と連帯保証人が連帯して、下記返還明細のとおり滞りなく返還することを誓約します。
　入学準備金の返還を怠ったときは、返還明細記載の返還期限にかかわらず、返還未済額の全部を一括返還することを請求されても異議ありません。
返還明細	借用金額	　　　　　　　　　円	決定番号	第　　　　　　号	
	返還期間	　　　　年　　月から　　　　　年　　月まで	
	返還方法	□月賦払（納期限：毎月25日）　　　１回の返還額　　　　　円（初回　　　　円）	
		□年賦払（納期限：毎年12月25日）　１回の返還額　　　　　円（初回　　　　円）	
		□口座振替　　□納付書	

入学準備金借受者	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	
	住所	（〒　　　－　　　　）　　　　　　　　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）	
	勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　　　　　　　　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）	
連帯保証人	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	
	住所	（〒　　　－　　　　）（電話番号：      －    －      ）	借受者
との関係		
	勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　　　　　　　　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）