様式第14号（第19条関係）

修学資金貸与申請書

年　　月　　日
　奥州市教育委員会　宛

　修学資金の貸与を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　また、私及び私と生計を同一にする世帯の構成員である下記の者は、奥州市への債務の不履行がないことを宣誓するとともに、このこと及び世帯状況、所得や課税情報等について調査を受けることに同意します。
貸与希望額	円（月額　　　　円）	期間	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
申請者	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　月　日	性別	男・女	
	本籍		
	住所	（〒　　　　－　　　　）　　　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）	
	在学校名		
	貸与を希望する理由：	
家族の状況	氏　　名	申請者との関係	生年月日	勤務先（在学校名・学年）	年収額	特記事項	

							

連帯保証人	　上記申請者の連帯保証人として、私の奥州市への債務の不履行がないことを宣誓するとともに、このこと及び世帯状況、所得や課税情報等について調査を受けることに同意します。	
	保護者等	ふりがな
氏名	㊞　	生年月日	年　月　日	性別	男・女	
		本籍		申請者
との関係		
		住所	（〒　　　－　　　　）　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）
奥州市	
		勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）
	
	家族以外の者	ふりがな
氏名	㊞　	生年月日	年　月　日	性別	男・女	
		本籍		申請者
との関係		
		住所	（〒　　　－　　　　）　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）
岩手県	
		勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　　　（電話番号：　　　　－　　　－　　　　　）